Mucositis periimplantaria asociada a ortodoncia correctiva / Peri-implant mucositis associated to corrective orthodontics

Introducción: Los minitornillos de ortodoncia son dispositivos temporales de anclaje utilizados ampliamente en ortodoncia correctiva. Sin embargo, se ha reportado en la literatura que su tasa clínica de éxito no es completa debido a que pueden existir fallas relacionadas con la pérdida de su estabilidad. Varios factores pueden comprometer el anclaje y están relacionados con el tipo de implante, su manejo quirúrgico y el hospedero. Dentro de este último, se encuentra la inflamación del tejido periimplantario o mucositis que, aunque reversible, es necesario su tratamiento temprano para evitar su progresión a la afectación de tejido duro (periimplantitis). Objetivo: Describir un caso clínico de mucositis periimplantaria asociada a un dispositivo de anclaje ortodóntico temporal. Presentación del caso: Paciente femenina que acudió a la consulta por presentar dolor en la zona anterior del maxilar superior. Durante el examen intraoral se observó que usaba aparatos de ortodoncia con mecanismo de anclaje: dos minitornillos de ortodoncia ubicados al nivel de los caninos superiores. Se realizó la remoción quirúrgica de los minitornillos de ortodoncia, se le indicó el uso de antibióticos y se realizó estudio histopatológico para descartar malignidad. Se diagnosticó con mucositis periimplantaria. Conclusiones: La remoción quirúrgica de los minitornillos de ortodoncia es una excelente alternativa para evitar la progresión de la lesión hacia los tejidos duros. A través de esta técnica lograron eliminar signos de dolor, enrojecimiento y sangrado(AU)

Introduction: Orthodontic miniscrews are temporary anchorage devices widely used in corrective orthodontics. However, it has been reported in the literature that their clinical success rate is not high, due to failures related to the loss of stability. Anchorage may be affected by factors associated to the type of implant, its surgical management and the host. Host-related factors include peri-implant tissue inflammation or mucositis, which though reversible, its early treatment is necessary to prevent expansion into and damage to the hard tissue (peri-implantitis). Objective: Describe a clinical case of peri-implant mucositis associated to a temporary orthodontic anchorage device. Case presentation: A female patient attends clinical consultation with pain in the anterior zone of her upper maxilla. Intraoral examination revealed the presence of orthodontic appliances with an anchorage mechanism: two orthodontic miniscrews located at the level of the upper canines. Surgical removal was performed of the orthodontic miniscrews, antibiotics were indicated and histopathological testing was conducted to rule out malignancy. The patient was diagnosed with peri-implant mucositis. Conclusions: Surgical removal of orthodontic miniscrews is an excellent alternative to prevent the progress of the lesion into hard tissues. Pain signs, reddening and bleeding were all eliminated with the technique applied(AU)

Percepción del dolor, rasgos de personalidad y actitud del paciente hacia el tratamiento ortodóntico / Pain perception, personality traits and patient attitude toward orthodontic treatment

Introducción: El dolor inducido por los aparatos de ortodoncia es una de las principales razones que desalientan a los pacientes a buscar tratamiento ortodóntico y puede afectar negativamente su cooperación. Objetivo: Determinar la relación de la percepción del dolor, rasgos de personalidad y la actitud del paciente hacia el tratamiento ortodóntico. Métodos: Estudio transversal y observacional. La muestra estuvo conformada por dos grupos: I) 200 sujetos no tratados (78 varones y 122 mujeres; edad promedio 20,02 ± 2,67 años) y II) 200 sujetos tratados (64 varones y 136 mujeres; edad promedio 20,29 ± 3,88 años). El instrumento para la recolección de datos fue un cuestionario que incluía la evaluación de la expectativa del dolor para sujetos no tratados, experiencia de dolor para sujetos tratados, los perfiles de personalidad de los pacientes y actitudes hacia el tratamiento de ortodoncia. Resultados: No se encontró relación entre la percepción del dolor, los rasgos de personalidad y actitud del paciente hacia el tratamiento ortodóntico (p > 0,05). El estado de tratamiento (presentar ortodoncia) afectó la percepción del dolor hacia el tratamiento ortodóntico (p < 0,05), el género no afectó la percepción del dolor. El estado de tratamiento y el género masculino afectaron la actitud del paciente hacia el tratamiento ortodóntico (p < 0,05). Conclusiones: Los pacientes con mejor actitud mostraron menos dolor y los pacientes con mayor percepción del dolor mostraron una actitud negativa. Los niveles bajos de amabilidad tienen efecto sobre la percepción del dolor del paciente hacia el tratamiento ortodóntico(AU)

Introduction: The pain induced by orthodontic appliances is one of the main reasonswhy patients are reluctant to seek orthodontic treatment, and may negatively affect their cooperation. Objective: Determine the relationship between pain perception, personality traits and patient attitude toward orthodontic treatment. Methods: A cross-sectional observational study was conducted of a study sample composed of two groups: I) 200 untreated subjects (78 male and 122 female; mean age 20.02 ± 2.67 years) and II) 200 treated subjects (64 male and 136 female; mean age 20.29 ± 3.88 years). The data collection tool was a questionnaire including an evaluation of pain expectation for untreated subjects, pain experience for treated subjects, patients' personality profiles and attitudes toward orthodontic treatment. Results: No relationship was found between pain perception, personality traits and patient attitude toward orthodontic treatment (p > 0.05). Treatment status (untreated or treated) affected pain perception and the attitude toward orthodontic treatment (p < 0.05); gender did not affect pain perception. Treatment status and male gender affected patient attitude toward orthodontic treatment (p < 0.05). Conclusions: Patients with a better attitude experienced less pain, whereas patients with a greater pain perception showed a negative attitude. Low levels of kindness have an effect on pain perception and patient attitude toward orthodontic treatment(AU)

Influence of mandibular and palatal intraoral appliances on erosion in situ study outcome

Abstract The standardization of in situ protocols for dental erosion is important to enable comparison between studies. Objective: Thus, the objectives of this study were to evaluate the influence of the location of in situ intraoral appliance (mandibular X palatal) on the extent of enamel loss induced by erosive challenges and to evaluate the comfort of the appliances. Material and Methods: One hundred and sixty bovine enamel blocks were selected according to their initial surface hardness and randomly divided into two groups: GI - palatal appliance and GII - mandibular appliance. Twenty volunteers wore simultaneously one palatal appliance (containing 4 enamel blocks) and two mandibular appliances (each one containing 2 enamel blocks). Four times per day during 5 days, the volunteers immersed their appliances in 0.01 M hydrochloric acid for 2 minutes, washed and reinserted them into the oral cavity for 2 hours until the next erosive challenge. After the end of the in situ phase, the volunteers answered a questionnaire regarding the comfort of the appliances. The loss of tissue in the enamel blocks was determined profilometrically. Data were statistically analyzed by paired t-test, Chi-square and Fisher's Exact Test (p<0.05). Results: The enamel blocks allocated in palatal appliances (GI) presented significantly higher erosive wear when compared to the blocks fixed in mandibular appliances (GII). The volunteers reported more comfort when using the palatal appliance. Conclusions: Therefore, the palatal appliance is more comfortable and resulted in higher enamel loss compared to the mandibular one.

Perceptions of pain levels and chewing impairment among adolescents undergoing orthodontic treatment with fixed appliances

Aim: the aim of this cohort study was to evaluate the perceptions of adolescents regarding pain levels and chewing impairment throughout the first 12 months of orthodontic treatment with fixed appliances. methods: a total of 120 adolescents aged 11 and 12 years undergoing orthodontic treatment at the faculty of dentistry of the Federal University of Minas Gerais participated in this study. malocclusion was evaluated by means of the dental aesthetic index. pain level and degree of chewing impairment were evaluated by means of two questions selected from the short form of the child perceptions questionnaire (CPQ11-14). each question had five response options with the following scoring system: never (0), once or twice (1), sometimes (2), often (3) and every day/almost every day (4). both questions were answered by the adolescents at four different times: before fixed appliances' placement (T1), one month after banding and fixed appliances' bonding (T2), four months after banding and fixed appliances' bonding (T3), and 12 months after banding and fixed appliances' bonding (T4). results: the mean age of adolescents was 11.39 (±0.68). significant differences were observed for pain levels (p=0.038) and chewing impairment (p=0.020) over the study period. pain levels at T1 were significantly lower than at T2 (p=0.038) and T4 (p=0.020). chewing impairment at T1 was significant lower than at T2 (p<0.001), T3 (p=0.014) and T4 (p=0.005). conclusion: adolescents undergoing orthodontic treatment with fixed appliances present an increase in pain levels and in chewing impairment.

Effectiveness of probiotics in the prevention of carious lesions during treatment with fixed orthodontic appliances

The difficulty experienced by patients with fixed orthodontic appliances in maintaining adequate oral hygiene poses a risk for dental caries. The use of probiotics has been proposed as a means of prevention. The following systematic review aims to determine the effectiveness of probiotics in the prevention of dental caries during treatment with fixed orthodontic appliances. This review was carried out according to the PRISMA guidelines. A comprehensive electronic search was conducted in the Cochrane Library, EMBASE, PubMed and Google Scholar Beta databases. The inclusion criteria included randomized controlled clinical trials involving the use of probiotics, caries and patients under fixed orthodontic treatment. The methodological quality of the articles was evaluated according to risk of bias. Of the five included studies, three reported significant differences compared to the control group. Of the others, one article reported significant decrease in the final count of microorganisms compared to the beginning of treatment. Only one study reported no differences of any kind. It was estimated that the eligible studies were of moderate methodological quality and had an unclear risk of bias, without affecting key domains for the research. It is concluded that the daily consumption of probiotics can be effective in the prevention of carious lesions in patients under fixed orthodontic treatment. However, this should be interpreted with caution and corroborated by clinical trials of better methodological quality

Somatosensory, inflammatory and pain evaluation during orthodontic treatment / Avaliação das alterações dolorosas, inflamatórias e somatossensoriais em pacientes durante tratamento ortodôntico

Experimental tooth movement has been shown to induce inflammation and release of chemical mediators. Inflammation can also alter nerve function that can be measured with Quantitative Sensory Testing (QST). Various authors have studied orthodontic pain and the different factors that modify it. But, to our knowledge none studied a possible individual endogenous analgesia effect on orthodontic induced-pain. The aim of the present study was to investigate the impact of orthodontic separator and short-term fixed orthodontic appliance on the somatosensory function and gingival cervicular fluid (GCF) levels of IL-1ß, IL-8, IL-6 and TNF-α. Thirty patients were evaluated as follow: baseline, 24h-after elastomeric separator (24h-aES), 24h and 1 month after bonding the fixed appliance (aBFA) at maxillary and mandibular arch. The outcome variables were: self-reported pain, QSTs (current perception threshold, cold detection threshold, warm detection threshold, mechanical detection threshold, mechanical supra threshold and wind-up ratio, CPM and sample from the GCF in order to assess cytokines profile (IL-1ß, IL-8, IL-6 and TNF-α). ANOVA and Tukey's post hoc analyses were performed (a = 5%). The participants were divided in two groups: G1) RESPONDERS (more than 10% decrease in WUR); G2) NON-RESPONDERS (not show more than 10% decrease in WUR). T-test for independent sample was performed. A Bonferroni correction lowered the significance level to 0.1% (p = 0.001) as the cut-off point to establish the statistical significance for the mean difference between CPM responders and non-responders. Patients were less sensitive to pin prick pain (MST) at 24h (p<0.020) and 1month-aBFA (p<0.002) when compared to baseline. Significant increases in IL-6 levels were observed 24h-aBFA (p<0.023) and in IL-1ß (p<0.001) and TNF-α (p<0.026) levels at 1 month-aBFA when compared to baseline values (p<0.023). There was no significant difference in somatosensory function, pain report and GCF cytokines when compared between G1 and G2. In conclusion, orthodontic-induced inflammation may have a modality specific effect on somatosensory function of the trigeminal system. In addition, elastic separators seem not an ideal model to study possible inflammatory changes following orthodontic tooth movement. Moreover, CPM efficiency may not significantly influence somatosensory function, pain intensity or released of inflammatory cytokines following orthodontic tooth movement up to 1 month. However, remained to be confirmed and further investigations are required in intraoral somatosensory assessment.(AU)

O movimento dentário experimental demonstrou induzir inflamação e liberação de mediadores químicos. A inflamação também pode alterar a função nervosa que pode ser medida através de testes quantitativos sensoriais (QST). Vários autores estudaram a dor ortodôntica e os diferentes fatores que a modificam. Mas, ao nosso conhecimento, não há estudos avaliando o efeito da analgesia endógena individual na dor induzida por ortodontia. O objetivo do presente estudo foi investigar o impacto do separador ortodôntico e do aparelho ortodôntico fixo de curta duração na função somatossensorial e nos níveis do fluido cervical gengival (GCF) de IL-1ß, IL-8, IL-6 e TNF-α. Trinta pacientes foram avaliados da seguinte forma: valores basais, 24 horas após separador elástico (24h- AES), 24h e 1 mês após a ligação do aparelho fixo (aBFA) no arco maxilar e mandibular. As variáveis avaliadas foram: dor, QSTs (limiar de percepção elétrica, limiar de detecção ao frio, limiar de detecção ao quente, limiar de detecção mecânica, supralimiar mecânico e razão de somação temporal, CPM e amostra do GCF para avaliar perfil das citocinas ( IL-1ß, IL-8, IL-6 e TNF-α). A ANOVA e as análises post hoc de Tukey foram realizadas (a = 5%). Os participantes foram divididos em dois grupos: G1) CPM-RESPONDENTES (diminuição de mais de 10% em WUR); G2) CPM-NÃO RESPONDENTES (não mostra mais de 10% de diminuição na WUR). Foi realizado teste T para amostra independente. Uma correção de Bonferroni reduziu o nível de significância para 0,1% (p = 0,001) como ponto de corte para estabelecer a significância estatística para a diferença média entre G1 o G2. Os pacientes eram menos sensíveis à dor de pin (MST) às 24h (p <0,020) e 1 mês-aBFA (p <0,002) quando comparado à linha de base. Observaram-se aumentos significativos nos níveis de IL-6 níveis 24h-aBFA (p <0,023) e nos níveis de IL-1ß (p <0,001) e TNF-α (p <0,026) em 1 mês-aBFA quando comparados aos valores basais (p < 0,023). Não houve diferença significativa na função somatossensorial, no relatório da dor e citocinas do FCG quando comparadas entre G1 e G2. Em conclusão, a inflamação induzida por ortodontia pode ter um efeito de modalidade específico na função somatossensorial do sistema trigeminal. Além disso, os separadores elásticos não parecem ser um modelo ideal para estudar possíveis alterações inflamatórias após o movimento dentário ortodôntico. Além disso, a eficiência de CPM pode não influenciar significativamente a função somatossensorial, intensidade da dor ou liberação de citocinas inflamatórias após o movimento dentário ortodôntico até 1 mês. No entanto, outras investigações são necessárias na avaliação somatossensorial intraoral.(AU)

Evaluation of cytotoxicity and corrosion resistance of orthodontic mini-implants

ABSTRACT Objective: To evaluate and compare in vitro cytotoxicity and corrosion resistance of mini-implants from three different commercial brands used for orthodontic anchorage. Methods: Six mini-implants (Conexão(tm), Neodent(tm) and SIN(tm)) were separately immersed in artificial saliva (pH 6.76) for 30 and 60 days. The cytotoxicity of the corrosion extracts was assessed in L929 cell cultures using the violet crystal and MTT assays, as well as cell morphology under light microscopy. Metal surface characteristics before and after immersion in artificial saliva were assessed by means of scanning electron microscopy (SEM). The samples underwent atomic absorption spectrophotometry to determine the concentrations of aluminum and vanadium ions, constituent elements of the alloy that present potential toxicity. For statistical analysis, one-way ANOVA/Bonferroni tests were used for comparisons among groups with p < 0.05 considered significant. Statistical analysis was carried out with Graph Pad PRISM software Version 4.0. Results: No changes in cell viability or morphology were observed. Mini-implants SEM images revealed smooth surfaces with no obvious traces of corrosion. The extracts assessed by means of atomic absorption spectrophotometry presented concentrations of aluminum and vanadium ions below 1.0 µg/mL and 0.5 µg/mL, respectively. Conclusion: Orthodontic mini-implants manufactured by Conexão(tm), Neodent(tm) and SIN(tm) present high corrosion resistance and are not cytotoxic.

RESUMO Objetivo: avaliar, in vitro, e comparar a citotoxicidade e a resistência à corrosão de mini-implantes de três marcas comerciais diferentes, utilizados para ancoragem ortodôntica. Métodos: seis mini-implantes fabricados pelas empresas Conexão(r), Neodent(r) e SIN(r) foram imersos, separadamente, em saliva artificial (pH = 6,76), por 30 e 60 dias, de forma a obter os extratos da corrosão. A citotoxicidade dos extratos foi avaliada em cultura de células L929, empregando-se a análise de ensaios do cristal violeta e MTT, bem como da morfologia celular sob microscopia óptica. As características da superfície do metal antes e após a imersão em saliva artificial foram avaliadas usando microscopia eletrônica de varredura. Os extratos foram submetidos a espectrofotometria de absorção atômica, para determinar as concentrações dos íons alumínio e vanádio, elementos constituintes da liga e que apresentam toxicidade em potencial. Para análise estatística, os testes one-way ANOVA/Bonferroni foram usados para comparação entre os grupos, com p < 0,05 sendo considerado significativo. A análise estatística foi realizada com o programa Graph Pad PRISM v. 4.0. Resultados: não foi observada alteração na viabilidade ou morfologia celular após a exposição dos mini-implantes aos extratos. A análise dos mini-implantes por microscopia eletrônica de varredura revelou superfícies lisas e sem traços evidentes de corrosão. Os extratos analisados usando espectrofotometria de absorção atômica apresentaram concentrações de íons alumínio e vanádio inferiores a 1,0 µg/ml e 0,5 µg/ml, respectivamente. Conclusão: os mini-implantes fabricados pelas empresas Conexão(r), Neodent(r) e SIN(r) apresentam alta resistência à corrosão e não são citotóxicos.

Evaluation of long-term stability of mesiodistal axial inclinations of maxillary molars through panoramic radiographs in subjects treated with Pendulum appliance

Objective: To evaluate the stability of mesiodistal inclination of maxillary molars produced by a pendulum appliance, five years after completion of orthodontic treatment. Angulation changes were compared to an untreated sample. Methods: The sample consisted of 20 patients (14 females and 6 males) with Class II, Division 1 malocclusion that was treated through molar distalization with a pendulum appliance followed by cervical headgear and full fixed appliances. Maxillary molar inclination was evaluated through panoramic radiograph. The mean age at pretreatment was 14.3 ± 1.6 years, whereas at immediate post-treatment it was 18.6 ± 1.8 years, and at long-term post-treatment it was 23.8 ± 2.0 years. A control group of 16 untreated individuals with untreated normocclusion ranging in age from 12 to 17 years old were used as comparison group. Data were statistically analyzed with independent t-tests and ANOVA test followed by Tukey post-hoc tests. Results: Statistically significant differences were found between T1(94.50) and T2 (98.80) as well as between T2 and T3 (94.70) for maxillary first molars. Maxillary second molars did not show any statistically significant positional changes during the evaluated time periods T1 (107.50), T2 (109.30) and T3 (106.90). Conclusion: Although maxillary first molars underwent distal crown inclination immediately after treatment, approximately five years thereafter their roots tended to upright close to the pretreatment positions.

Objetivo: avaliar a estabilidade da inclinação mesiodistal dos molares superiores cinco anos após o tratamento realizado com o aparelho Pendulum seguido de aparelho ortodôntico fixo. As mudanças na angulação foram comparadas com uma amostra não tratada. Métodos: a amostra consistiu de 20 pacientes (14 do sexo feminino e 6 do masculino) com má oclusão de Classe II, divisão 1 tratados por meio da distalização dos molares com o aparelho Pendulum seguido de ancoragem extrabucal cervical e aparelho fixo. A inclinação dos molares superiores foi avaliada por meio de radiografias panorâmicas. A média da idade ao início do tratamento foi de 14,3 ± 1,6 anos; ao final do tratamento, de 18,6 ± 1,8 anos e, no longo tempo pós-tratamento, de 23,8 ± 2,0 anos. Para comparação, foi usado um grupo controle com 16 indivíduos não tratados e com oclusão normal, apresentando idades entre 12 e 17 anos. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste t independente e ANOVA, seguido do teste de Tukey. Resultados: os primeiros molares superiores apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre T1 (94,5o) e T2(98,8o), bem como entre T2 e T3(94,7o). Os segundos molares superiores não apresentaram alterações estatisticamente significativas no seu posicionamento durante os períodos avaliados, T1 (107,5o), T2(109,3o) e T3 (106,9o). Conclusões: apesar de os primeiros molares superiores apresentarem inclinação distal da coroa imediatamente após o tratamento, aproximadamente cinco anos depois suas raízes tendem a ocupar posições próximas às do início do tratamento.

Changes produced by the pendulum appliance with skeletal anchorage and comparison with conventional pendulum appliance / Alterações produzidas com o aparelho pêndulo com ancoragem esquelética e comparação com o aparelho pêndulo convencional

Os propósitos destas pesquisas foram primeiramente avaliar as alterações esqueléticas, dento-alveolares e tegumentares obtidas com o aparelho pêndulo com ancoragem esquelética (BAPA) em pacientes com má oclusão Classe II e, posteriormente compará-los com os efeitos produzidos com o aparelho pêndulo com ancoragem convencional (CPA). A amostra composta de 18 pacientes (14 meninas;4 meninos) com idade média de 14.01 (D.P. 1.08) com má oclusão de Classe II tratados com BAPA como dispositivo distalizador antes do aparelho fixo, no Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo. Telerradiografias laterais foram tomadas no início do tratamento (T0) e no final da distalização (T1), mensuradas e posteriormente analisadas estatisticamente. Apenas o período da distalização ativa foi avaliado. O grupo controle foi composto de 18 pacientes (14 meninas;4 meninos) com idade média de 13.61 (D.P. 1.24) com a mesma má oclusão tratados com CPA como dispositivo distalizador antes do aparelho fixo, no Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Para avaliar os efeitos desta amostra foi utilizada a mesma metodologia acima mencionada. Posteriormente, para comparar as alterações entre os grupos, a amostra tratada com CPA foi denominada Grupo 1 (G1), e a amostra tratada com BAPA denominada Grupo 2 (G2). O tempo médio de distalização foi 5.76 e 6.16 meses, no G1 e G2 respectivamente. Ambos os grupos foram compatibilizados em relação à idade inicial, tempo de tratamento, severidade da má oclusão de Classe II e características cefalométricas iniciais. A comparação intra-grupo foi realizada com teste t dependente, e a comparação intergrupos foi realizada com o teste t. Em G2 houve aumento significante da altura facial anteroinferior, distalização molar, inclinação distal e intrusão significante dos primeiros e segundos molares superiores. Os primeiros pré-molares apresentaram distalização e extrusão significantes. A sobremordida diminuiu e a relação molar melhoraram significativamente. Comparando as alterações do tratamento entre grupos, foram significativamente maiores a distalização, inclinação distal e intrusão dos primeiros molares no G2 comparados ao G1. Os incisivos superiores inclinaram para vestibular no G1, e ligeiramente retroinclinaram para lingual no G2, além disso os primeiros pré-molares foram distalizados no G2, porém foram mesializados no G1. O Grupo 1 apresentou aumento significativamente maior da sobressaliência, e menor correção da relação molar de Classe II do que G2. A distalização dos molares superiores foi obtida com sucesso em ambos os grupos, entretanto, utilizando o BAPA observou-se várias vantagens, tais como: Distalização exclusiva dos molares superiores; movimento distal espontâneo dos pré-molares superiores; sem efeitos colaterais indesejáveis nos incisivos superiores e nos lábios; e também o estabelecimento de uma relação molar de Classe I.(AU)

The purposes of these investigations were firstly to evaluate the dentoalveolar, skeletal and soft tissue effects obtained with the bone-anchored pendulum appliance (BAPA) in patients with Class II malocclusion and secondly, to compare these effects with the conventional pendulum appliance (CPA). A sample of 18 patients (14 females; 4 males) with a mean age of 14.01 years (S.D 1.08) with Class II malocclusion treated with BAPA as distalizer device before fixed appliance in Orthodontic Department at the Dental School, University of São Paulo City. Lateral headfilms were taken at the beginning of treatment (T0) and at the end of distalization period (T1), measured and then statistically analyzed. Only the active distalization period was evaluated. The comparison group was composed by 18 patients (14 females; 4 males) with a mean age of 13.61 years (S.D 1.24) with the same malocclusion treated with CPA before fixed appliance in Orthodontic Department at Bauru Dental School, University of São Paulo. To evaluate the effects in this sample was used the same methodology abovementioned. Then, to compare changes between groups, the sample treated with CPA was named Group 1 (G1), and the sample treated with BAPA was named Group 2 (G2). The average distalization period was 5.76 and 6.16 months, respectively for G1 and G2. Both groups were compatibilized regarding initial age, treatment time, severity of Class II malocclusion and initial cephalometric characteristics. Intragroup comparisons were performed using dependent t tests and intergroup comparisons were performed using t tests. In G2 there was significant increase in the lower anterior face height, molar distalization, distal tipping and intrusion of the first and second maxillary molars. The first premolars had significant distalization and extrusion. Overbite significantly decreased and molar relationship was significantly improved. Comparing the groups, there were significantly greater maxillary first molar distalization, distal tipping and intrusion in G2 compared to G1. The maxillary incisors were labially tipped in G1 and lingually tipped in G2. The first premolars were distalized in G2 while were mesialized in G1. G1 showed a significantly greater overjet increase and smaller Class II molar relationship correction than G2. Distalization of the maxillary molars was successfully achieved in both groups, but using the BAPA several advantages were observed including exclusive maxillary molars distalization, spontaneous distal movement of the maxillary premolars, no undesirable side effects in the maxillary incisors and lips and establishment of a Class I molar relationship.(AU)

Alterações produzidas na fala por contenções superiores ortodônticas - ensaio clínico randomizado prospectivo / Alterations produced in speech due to upper orthodontic restraints - prospective randomizes clinical trial

Objetivo: Avaliar e comparar a influência das diferentes contenções ortodônticas superiores na fala e as percepções dos voluntários às diferentes condições provocadas pela sua utilização. Correlacionar as percepções entre si e com as dimensões do arco superior. Material e Métodos: Selecionou-se 21 (n) voluntários para utilizar 4 tipos de contenções removíveis superiores (Placa wrap-around convencional, em U e com orifício anterior e contenção termoplástica transparente-CTT) por 21 dias cada, com intervalos de 7 dias sem utilização entre elas. Durante a pesquisa, alguns voluntários desistiram ou não compareceram às avaliações, sendo excluídos. As percepções dos pacientes aos aparelhos foram avaliadas com a Escala Visual Analógica de 100 mm (n final=19), e correlacionou-se estas entre si. A avaliação da fala (n final=18) foi realizada em gravações de trechos vocais realizadas antes e imediatamente após a instalação das 4 contenções, assim como após 21 dias de uso destas. Para isto empregou-se a Análise Perceptiva Auditiva da fala e a Análise Acústica da frequência dos formantes F1 e F2 das vogais. Aplicou-se a ANOVA para dados repetidos e teste de Friedman com post hoc de Tukey, além das Correlações de Pearson e de Spearman para as avaliações. O nível de significância estatística estabelecido foi de 5%. Resultados: Os variados desenhos das contenções wrap-around não diferiram de forma significante em nenhuma das percepções e a CTT recebeu notas estatisticamente piores em todos os quesitos, com exceção da estética onde não diferiu estatisticamente das demais. Correlações positivas importantes foram encontradas entre alterações na fala e desconforto em todos os aparelhos. A interferência oclusal na CTT correlacionou-se muito positivamente a outras percepções, como alterações na fala e desconforto. Na avaliação perceptivo-auditiva, as alterações na fala aumentaram significantemente no momento imediato após a instalação do wrap-around com orifício e da CTT, e continuaram significantemente elevadas após 3 semanas. A frequência dos formantes das vogais foi prejudicada no momento inicial da instalação e as Alterações mantiveram-se presentes no wrap-around convencional, em U e na CTT após 3 semanas. Conclusões: A CTT prejudicou mais a fala que os wrap-around. Entre estes, os wrap-around convencional e em U interferiram menos na fala. O período de 3 semanas de uso dos aparelhos não foi totalmente suficiente para a readaptação da fala. A CTT foi pior classificada que as placas wrap-around em todas percepções avaliadas, exceto na estética, onde não diferiram significantemente. A cobertura oclusal da CTT pareceu ser a causadora da sua reprovação e das maiores alterações à fala nesta contenção. As dimensões do arco superior pouco influenciaram as percepções. Considerando as alterações na fala e as percepções dos pacientes, as contenções wrap-around apresentaram melhor desempenho e devem ser a primeira escolha quando a opção de contenção do arco superior for um aparelho removível.(AU)

Objective: To evaluate and compare the influence of different upper removable orthodontic retainers on speech and volunteers' perceptions to different conditions caused by their use. To correlate perceptions with each other and with upper arch dimensions. Material and Methods: 21 (n) volunteers were selected to use four types of upper removable retainers (conventional wrap-around, horseshoe-shaped wrap-around, wrap-around with an anterior "hole" and transparent thermoplastic retainer - TTR) for 21 days each, with intervals of 7 days without use between them. During the search, some volunteers dropped out or did not attend the evaluations and were excluded. Patients perceptions (final n=19) were evaluated with a visual analogue scale of 100 mm, and these were correlated with each other. Speech evaluation (final n=18) was performed in vocal excerpts recordings made before, immediately after and 21 days after the installation of each appliance, with Perceptual Auditory Analysis Auditory and Acoustic Analysis of formant frequencies F1 and F2 of the vowels. ANOVA for repeated measures and Friedman test with post hoc Tukey, in addition to Pearson and Spearman correlation for the evaluations were applied for statistics evaluation. The level of statistical significance was set at 5%. Results: Different designs of wrap-around retainers did not differ significantly in any of the perceptions and TTR received significantly worse grades in all aspects, except for esthetics, which did not statistically differ from the others. Significant positive correlations were observed between changes in speech and discomfort on all appliances. Occlusal interference in TTR was very positively correlated to other perceptions, such as changes in speech and discomfort. Speech changes, evaluated by Perceptual Auditory Analysis, increased immediately after conventional wraparound and TTR installation, and reduced after 3 weeks of use, but not back to normal levels observed without device. However, this increase was statistically significant only for the conventional wrap-around and TTR, remaining significant high after 3 weeks. Formant frequencies of vowels were altered at initial time and the changes remained present in conventional, horseshoe-shaped and TTR appliances after 3 weeks. Conclusions: TTR was more harmful to speech than the wrap-around appliances. Among these, conventional and horseshoe-shaped has interfered less in speech. The 3-week period with retainers was not fully sufficient for speech adaptation. TTR was worse classified than the wrap-around retainers in all evaluated perceptions, except in esthetics, which did not differ significantly. Occlusal coverage of TTR seems to be the cause of its rejection and its major changes to speech. Upper arch dimensions little influence volunteers perceptions. Considering speech changes and volunteers perceptions, the wrap-around retainers had better performance and should be the first choice when retainer option is a removable device in the upper arch.(AU)

Bioacumulación de níquel en encía, saliva y hueso alveolar de paciente con aparatología ortodóncica fija: reporte de un caso / Bioaccumulation of nickel in gingiva, saliva and alveolar bone in a patient with a fixed orthodontic appliance: a case report

Se presenta el caso de una paciente de 28 años, con tratamiento ortodóncico activo, que acudió a consulta odontológica por motivos estéticos. Luego del examen intraoral se le diagnosticó agrandamiento gingival y exostosis maxilar. El plan de tratamiento consistió en cirugía estética periodontal y exéresis de la exostosis. Durante el tratamiento quirúrgico se tomaron muestras de encía, saliva y hueso alveolar, previo consentimiento informado. Una vez procesadas las muestras se midieron las concentraciones de níquel en ng/ml mediante espectrofotometría de absorción atómica; el promedio de dichas concentraciones en cada una de las muestras fueron: 986,4 ng/ml en saliva, 779,5 ng/ml en hueso y 620,5 ng/ml para el caso de la encía. La acumulación de níquel evidenciada en cada una de las muestras resulta de especial interés, pues la exposición a metales contenidos en la aparatología ortodóncica constituye actualmente un importante tema de investigación.

A case is reported of a 28-year-old female patient, with active orthodontic treatment, who was treated in the dental practice for aesthetic reasons. The diagnosis was gingival overgrowth, induced by orthodontic treatment, and maxillary exostosis. The treatment consisted of periodontal cosmetic surgery and removing the exostosis. During surgery, samples of gingiva, saliva and alveolar bone were obtained. Before take the samples, the patient signed an informed consent. Nickel concentrations in ng/mL were measured by atomic absorption spectrophotometry. The mean nickel concentration in the samples were: 986.4 ng/ml in saliva, 779.5 ng/ml in alveolar bone, and 620.5 ng/ml in the case of gingiva. The high accumulation of nickel observed in each sample type is of particular interest because exposure to metals contained in orthodontic appliances is currently an important public health problem in dentistry.

Alternativa terapéutica en la discromía de un diente con distrofia pulpar por fuerzas ortodóncicas: presentación de caso / Therapeutic alternative for the decoloration of a tooth with pulp dystrophy caused by orthodontic forces: a case report

FUNDAMENTO: las fuerzas ortodóncicas excesivas pueden producir distrofias pulpares al modificar el sistema neuro-vascular de la pulpa. La necrosis de este tejido es la causa más conocida de alteración de color de los dientes. El tratamiento endodóntico y el blanqueamiento convencionales en estos casos se ven comprometidos cuando se desarrolla, además, una degeneración cálcica pulpar. OBJETIVO: mostrar una alternativa terapéutica a la discromía por necrosis pulpar de un diente con calcificación total de la pulpa. Caso clinico: se presenta una paciente de 18 años de edad con calcificación total de la pulpa posterior a un tratamiento ortodóncico y discromía en tercio cervical de corona del incisivo central superior derecho. CONCLUSIONS: se realizó tratamiento restaurador con carilla vestibular de composite fotocurable, logrando resultados estéticos satisfactorios.

BACKGROUND: excessive orthodontic forces may cause pulp dystrophies since they modify the pulp neuro vascular system. Necrosis of this pulp tissue is the most known cause of teeth color changes. Conventional endodontic treatment and bleaching are compromised in these cases whenever pulp calcification is developed. OBJECTIVE: to show an alternative therapy for dental discoloration due to pulpal necrosis in a tooth with pulp calcification. CLINICAL CASE: a eighteen year-old female is reported with pulp calcification following an orthodontic treatment and tooth discoloration in cervical third of a maxillary central right incisor. CONCLUSIONS: a restorative treatment with visible light cure composite veneer was performed, achieving satisfactory aesthetic results.

Efeitos do aparelho de Herbst: avaliação em 3D / Effects of Herbst appliance: a 3D analysis

O objetivo deste estudo clínico prospectivo foi avaliar os deslocamentos dentoesqueléticos e a remodelação óssea em crianças tratadas com o aparelho de Herbst. A análise das alterações ocorreu através de modelos 3D, e os resultados foram comparados a um grupo-controle não tratado. Foram avaliadas 13 crianças não tratadas (idade média inicial de nove anos) e 13 tratadas com o aparelho de Herbst durante um ano (idade média inicial de 10,6 anos). Os pacientes realizaram tomografias de feixe cônico inicial (T0); após seis meses (T1, apenas para os indivíduos tratados); e no final do período de observação (T2). Modelos 3D foram construídos a partir das tomografias e sobrepostos em relação à superfície da base do crânio. Os deslocamentos das regiões anatômicas de interesse foram visualizados e quantificados (em mm) utilizando mapas coloridos tridimensionais. Os dados foram submetidos à análise estatística de Ancova (p < 0,05). Os mapas coloridos demonstraram que os incisivos superiores em pacientes tratados com o aparelho de Herbst tiveram um menor deslocamento anterior (1,44 mm; +/- 2,36) em relação ao grupo-controle, onde os incisivos superiores foram mais protruídos (3,33 mm; +/- 1,25). A remodelação na região articular foi inexpressiva, menor do que 1 mm. As variáveis da região anterior da maxila e da mandíbula foram estatisticamente insignificantes. Concluiu-se que o aparelho de Herbst não restringiu o crescimento anterior da maxila. Houve maior restrição do deslocamento dos incisivos superiores no grupo tratado do que no grupo-controle. O deslocamento da mandíbula no grupo tratado não foi maior do que no grupo-controle.

The aim of this prospective study was to evaluate the dento-skeletal displacement and bone turnover in children treated with the Herbst appliance. The analysis of the changes was through 3D models and the results were compared to an untreated control group. 13 untreated children (initial age of 9 years) and 13 treated with the Herbst appliance for 1 year (initial mean age 10.6 years) were evaluated. Patients underwent initial cone beam CT (T0), after six months (T1, only for treated individuals) and at the end of the observation period (T2). 3D models were constructed from the scans and superimposed on the surface of the skull base. The displacements of the anatomic regions of interest were visualized and quantified (in mm) using three-dimensional color maps. The data were submitted to statistical analysis Ancova (p < 0.05). The color maps showed that the upper incisors in patients treated with the Herbst appliance had a smaller anterior displacement (1.44 mm; +/- 2.36) than in the control group, where the upper incisors were more protruded (3.33 mm; +/- 1.25). Remodeling the joint region was negligible, less than 1 mm. The variables of the anterior maxilla and mandible were statistically insignificant. It was concluded that the Herbst appliance not restricted forward growth of the maxilla. There was greater restriction of movement of the upper incisors in the treated than in the control group. The displacement of the mandible in the treated group was not higher than in the control group.

Second molar impaction associated with lip bumper therapy

INTRODUCTION: Although lip bumpers (LBs) provide significant clinical gain of mandibular arch perimeter in mixed-dentition patients, orthodontists are reluctant to use them due to the possibility of permanent second molar eruptive disturbances. OBJECTIVE: The present study was conducted to assess second molar impaction associated with the use of LBs, and to investigate how they can be solved. MATERIAL AND METHODS: Lateral and panoramic radiographs of 67 patients (34 females and 33 males) were assessed prior (T1) and post-LB treatment (T2). LB therapy lasted for approximately 1.8 ± 0.9 years. Concomitant rapid palatal expansion (RPE) was performed in the maxilla at LB treatment onset. Impaction of mandibular second molars was assessed by means of panoramic radiographs in relation to the position of first mandibular molars. Horizontal and vertical movements of first and second molars were assessed cephalometrically on lateral cephalometric radiographs based on mandibular superimpositions. RESULTS: Eight (11.9%) patients had impacted second molars at the end of LB therapy. Two patients required surgical correction, whereas five required spacers and one patient was self-corrected. Mandibular first molar tip and apex migrated forward 1.3 mm and 2.3 mm, respectively. Second molar tip showed no statistically significant horizontal movement. CONCLUSION: Although LB therapy increased the risk of second molar impaction, impactions were, in most instances, easily solved. .

INTRODUÇÃO: embora placas labioativas (PLAs) promovam um ganho clínico significativo no perímetro da arcada inferior em pacientes com dentição mista, ortodontistas são relutantes em usá-las devido a possibilidade de problemas eruptivos dos segundos molares. OBJETIVO: o presente estudo avaliou a impacção dos segundos molares associada ao uso das PLAs e como a impacção pôde ser resolvida. MÉTODOS: radiografias cefalométricas lateral e panorâmica de 67 pacientes (34 do sexo feminino e 33 do masculino) foram avaliadas antes (T1) e após (T2) o tratamento com PLAs, que durou aproximadamente 1,8 ± 0,9 anos. Expansão rápida do palato (ERP) foi usada na maxila no início do uso da PLA. Usando as radiografias panorâmicas, a impacção dos segundos molares inferiores foi avaliada relativamente à posição dos primeiros molares mandibulares. Os movimentos horizontais e verticais dos primeiros e segundos molares inferiores foram avaliados com base em sobreposições de estruturas estáveis da arcada inferior por meio das radiografias laterais. RESULTADOS: oito (11,9%) pacientes apresentaram impacção dos segundos molares mandibulares ao final do tratamento com PLA; dois pacientes tiveram de recorrer à intervenção cirúrgica para a correção da impacção, cinco tiveram a correção da impacção usando apenas espaçadores e um apresentou autocorreção da impacção. A coroa e o ápice do primeiro molar inferior migraram 1.3mm e 2,.3mm, respectivamente, para mesial. O segundo molar não mostrou movimento horizontal significativo. ...

Orthodontic post-adjustment pain control with acupuncture

OBJECTIVE: This study aimed to evaluate the analgesic efficacy of systemic acupuncture therapy on the pain caused after orthodontic adjustments. METHODS: An initial sample of 30 orthodontic patients with fixed appliances monthly adjusted was selected; however, only 11 participants completed the study. For this reason, final sample comprised these patients' data only. Initially, average pain levels were assessed at different periods by means of an analogue visual scale (VAS) for three months without acupuncture. In the following three months, the volunteers were submitted to systemic acupuncture sessions on Hegu (LI4) and Jiache (St6) points,before orthodontic adjustments were carried out. RESULTS: Results revealed statistically significant reduction in pain level indexes both for men (P = 0.030) and women (P = 0.028) when acupuncture therapy was performed prior to orthodontic adjustment. Patients did not present any side effects. CONCLUSION: Acupuncture is a safe and effective method in reducing orthodontic post-adjustment pain. .

OBJETIVO: o presente trabalho objetivou avaliar a eficácia analgésica da acupuntura sistêmica, realizada previamente, sob a dor oriunda pós-ajuste ortodôntico. MÉTODOS: uma amostra de 30 indivíduos usuários de aparelhos fixos foi selecionada, os quais tinham de ser ajustados mensalmente. Contudo, somente 11 participantes completaram o estudo, e somente os seus dados foram coletados e analisados. A princípio, foi realizada uma média do índice de dor, em diferentes períodos, por meio de uma escala analógica visual (EAV), por três meses, sem a utilização da acupuntura. Nos três meses seguintes, os voluntários foram submetidos a sessões de acupuntura sistêmica nos pontos Hegu (IG4) e Jiache (E6), previamente ao ajuste ortodôntico. A média dos resultados do índice de dor com e sem acupuntura foram comparados. RESULTADOS: os resultados demonstraram que houve redução estatisticamente significativa no índice geral de dor, tanto para os homens (p = 0,030) quanto para as mulheres (p = 0,028), após a utilização da acupuntura previamente ao ajuste, e nenhum voluntário apresentou efeitos adversos. CONCLUSÃO: conclui-se que os pontos de acupuntura utilizados são eficientes e seguros na redução da dor pós-ajuste ortodôntico. .

Alterações remodelativas da ATM frente ao uso de aparelhos protrusores: uma revisão integrativa / Remodelative alterations of TMJ with the use of protraction appliances: an integrative review

Com o objetivo de avaliar o estado do conhecimento sobre os efeitos de aparelhos protrusores na remodelação condilar, foi realizado um trabalho de revisão integrativa, que segue normas especificas para buscar na literatura o suporte para tomadas de decisões na prática clínica. Da análise dos estudos que atenderam o critério de inclusão, pôde-se concluir que, do ponto de vista morfológico, existem evidências do efeito dos aparelhos protrusores no remodelamento condilar. No entanto, do ponto de vista molecular, ainda existem pontos a serem esclarecidos para melhor consubstanciar a prática clínica...

Aiming the evaluation of the state of the art about the effectiveness of protraction appliances on the condyle remodelation, it was done an integrative review, in accord to specific rules, to search in the literature the support for clinical practice decisions. Analyzing the articles that follow the inclusion criteria, it was concluded that from the morphological point of view, there are evidences of the effectiveness of protractors appliances on condyle remodelation. However, from the molecular point of view there are still some lacking of knowledge that must be clarified to better support the clinical practice...

Discomfort associated with fixed orthodontic appliances: determinant factors and influence on quality of life

OBJECTIVE: To investigate the determinant factors of discomfort attributed to the use of fixed orthodontic appliance and the effect on the quality of life of adolescents. MATERIAL AND METHODS : Two hundred and seventy-two individuals aged between 9 and 18 years old, enrolled in public and private schools and undergoing orthodontic treatment with fixed appliance participated in this cross-sectional study. The participants were randomly selected from a sample comprising 62,496 individuals of the same age group. Data was collected by means of questionnaires and an interview. Discomfort intensity and bio-psychosocial variables were assessed using the Oral Impact on Daily Performance questionnaire. Self-esteem was determined using the Global Negative Self-Evaluation questionnaire. Statistical analysis involved the chi-square test and both simple and multiple Poisson regression analyses. RESULTS: Although most individuals did not present discomfort, there was a prevalence of 15.9% of impact on individuals' daily life exclusively due to the use of fixed orthodontic appliance . Age [PR: 3.2 (95% CI: 1.2-8.5)], speech impairment [PR: 2.2 (95% CI: 1.1-4.6)], poor oral hygiene [PR: 2.4 (95% CI: 1.2-4.8)] and tooth mobility [PR: 3.9 (95% CI: 1.8-8.1)] remained independently associated with a greater prevalence of discomfort (P ≤ 0.05). CONCLUSIONS: Discomfort associated with the use of fixed orthodontic appliances exerted a negative influence on the quality of life of the adolescents comprising the present study. The determinants of this association were age, poor oral hygiene, speech impairment and tooth mobility. .

OBJETIVO: investigar os fatores determinantes do desconforto atribuído ao uso do aparelho ortodôntico fixo e sua influência na qualidade de vida de adolescentes. MÉTODOS: participaram desse estudo transversal 272 indivíduos, com idades entre 9 e 18 anos, estudantes de escolas públicas e privadas, que usavam aparelhos ortodônticos fixos (braquetes). Os participantes foram selecionados aleatoriamente, entre 62.496 indivíduos da mesma faixa etária. A coleta de dados foi feita em forma de entrevista e questionário. A intensidade do desconforto e variáveis biopsicossociais foram avaliadas por meio do Oral Impact on Daily Performance (OIDP). A autoestima foi determinada pela Global Negative Self-Evaluation (GSE). A análise estatística envolveu o teste qui-quadrado e a análise de regressão de Poisson, simples e múltipla. RESULTADOS: embora a maioria dos indivíduos não apresentasse desconforto, observou-se uma prevalência de impacto na vida diária devido, exclusivamente, ao uso do aparelho ortodôntico fixo, de 15,9%. Variáveis idade de 15 a 18 anos [RP = 3,2 (IC 95% = 1,2-8,5)], dificuldade de falar [RP = 2,2 (IC 95% = 1,1-4,6)], dificuldade de limpar a boca [RP = 2,4 (IC95% = 1,2-4,8)] e mobilidade dos dentes [RP = 3,9 (IC 95% = 1,8-8,1)] permaneceram associadas, de forma independente, à maior prevalência de desconforto (p ≤ 05). CONCLUSÕES: desconforto associado ao uso de aparelhos ortodônticos fixos influenciou negativamente a qualidade de vida de adolescentes. Os fatores determinantes foram idade, dificuldade de limpar a boca, de falar e mobilidade dentária. .

Associação terapêutica entre cirurgia gengival ressectiva e aplicação da toxina botulínica no sorriso gengival em paciente ortodôntico / Therapeutic association between resective gingival surgery and application of botulinum toxin at the gummy smile in orthodontic patient

A toxina botulínica tipo A vem sendo amplamente utilizada na Medicina, em uso cosmético ou terapêutico, angariando indicações cada vez mais abrangentes. Na Odontologia, é indicada em disfunções temporomandibulares, distonia orofacial, hábitos parafuncionais (bruxismo e briquismo), hipertrofia massetérica, sialorreia, assimetrias faciais de origem muscular, sorriso gengival e assimetrias labiais que podem causar exposição acentuada da gengiva. Recentemente, a aplicação profilática de toxina botulínica, vem sendo indicada em casos após reabilitações sobre implantes dentários, reduzindo forças mastigatórias e protegendo as próteses e implantes da carga excessiva. O propósito deste trabalho foi relatar o caso de uma paciente portadora de aparelho ortodôntico fixo que apresentou crescimento gengival e exposição gengival acentuada, caracterizando o sorriso gengival amplo. Foram realizadas as cirurgias gengivais ressectivas e a aplicação de toxina botulínica, alcançando resultado satisfatório à paciente...

Widely used in medicine, botulinum toxin type A, is in cosmetic or therapeutic use, is raising broader indications. In dentistry, it is indicated in temporomandibular disorders, orofacial dystonia, bruxism, dental clenching, hypertrophy of the masseter, drooling, facial asymmetry of muscular origin, gummy smile and lip asymmetries that can cause severe gum exposure. Recently, it has been shown the prophylactic application of botulinum toxin in patients after rehabilitation on dental implants, reducing masticatory forces and protecting the prostheses and implants. The purpose of this article is to report the case of a patient who presented discrepancy of relation between tooth and gingival and gummy smile. The gingival resective surgery and botulinum toxin application were performed, reaching satisfactory outcome to patient. The purpose of this article is to report the case of a patient with fixed orthodontic appliance who presented gingival overgrowth and marked gingival display, featuring wide gummy smile. The gingival resective surgery and application of botulinum toxin were performed, reaching satisfactory result to the patient...